今年以来，湘潭聚焦“两不愁三保障”方面问题精准发力，通过“四个结合”严厉打击骗取医保基金行为，精准监督医保扶贫资金，确保健康惠民政策落到实处。
    远程检查与现场检查相结合。运用人脸识别技术、手机远程查房系统等信息化手段开展远程检查，有效防止冒名就医、挂床住院等欺诈骗保行为，其中市本级有7家医疗机构自觉纠正违规收治住院病人，主动终止服务协议。同时开展日常检查和打击欺诈骗保、医保基金安全管理问题专项治理检查；对有住院、家庭病床业务的协议医疗机构实行检查全覆盖；对费用增长过快、举报投诉较多的协议医疗机构适当增加现场检查次数和力度，有效打击了各类医保违规违约行为。1-9月发现存在对部分贫困人员住院指征把握不严、重复住院和不合理收费等问题，要求相关医疗机构自查自纠，积极整改，主动退还基金的不予处罚，有1家医疗机构主动退还涉及贫困人员的医保基金5万余元。
    智能评审与专家评审相结合。建立智能审核平台，覆盖各类险种及各协议医院，对全市协议医药机构上传的医保海量单据进行自动审核，筛查违规费用。2019年1-8月，查出并拒付医疗机构违规费用149.39万元。同时针对难以认定的医保违规费用问题，建立了百余名专家组成的医保费用评审专家库，通过聘请医药专家进行“背对背”的评审，做到了医保单据审核无盲区。共计开展20余次医药专家医保病历评审，参评专家120余人次，评审病历2300余份。
    部门联动与群众监督相结合。建立由市纪委专治办牵头负责，市医保局、市卫健委、市扶贫办等单位配合，县市区（园区）联动的工作机制。全市各级纪检监察机关采取日常督查、暗访、巡查等方式发现问题线索及时向相关责任单位下发交办函，并不定期对整改情况进行“回头看”。行业部门加强监管，对监管过程中发现的问题线索及时移送。2019年1-9月向有关部门移交违规问题和线索13项，强化行业综合监管能力。同时开展打击欺诈骗保集中宣传，积极发动群众参与医保监管，组织举办活动90余场次，发放资料16.5万份，张贴海报近1万份、悬挂横幅800余条、制作展板2000余块，全市1000家医药机构参与、配合开展，累计参与人数达52万余人次。通过设立举报投诉电话、电子邮箱、微信二维码及现场接待来信来访等途径，广泛受理人民群众投诉举报，共计收到并处理约150件，及时回复、有效处理以及投诉举报人满意度均达到100%，切实维护了参保群众的合法权益。
    警示教育与严处违规相结合。印发了《关于开展医疗工伤生育保险业务监管宣传警示教育活动的通知》，制定了湘潭版“七、八、九、十不准”。每月将典型违规违约问题编写成QQ和微信警示短信向医疗机构发送进行警示宣传，共计发送37条。积极开展警示教育和业务培训，共开展15次骗保案例警示教育活动，800多家协议医药机构的负责人合计1400多人参加。同时严肃处理违规行为。2017年6月至今，全市暂停20家、取消5家和解除5家医药机构的医疗服务协议资格，拒付违规违约费用733.32万元，其中对少数医院超标收取贫困户电解质常规等检查化验费用，涉及266人次，拒付违规费用近1万元。扣分处理医保医师3人，辞退医保医师3人，行政警告1人，诫勉谈话1人，通报批评、调整岗位3人。
    目前，湘潭的医保基金支付水平稳定在6—9个月，医保基金总体运行平稳，参保人员医疗保障待遇稳中有升，为贫困人员看病就医提供了有力保障。（湘潭市纪委监委）