守好群众“救命钱”

——娄星区医保基金监管从集中攻坚迈向长效治理

医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行关系每一名参保人的切身利益。

2025年以来，娄星区以专项整治为突破口，坚持严打震慑、自查自纠、部门联动同向发力，重拳打击欺诈骗保行为；2026年，又锚定短板弱项，谋划实施六项重点工作，健全长效监管机制，推动医保基金监管从集中攻坚向常态长效转型，交出了一份守护基金安全、提升民生保障效能的亮眼答卷。

利剑高悬，专项整治打出“组合拳”

娄星区高位统筹、多方联动，发起医保基金突出问题专项整治的凌厉攻势。区委、区政府牵头调度部署，区纪委监委全程监督，医保、卫健、市监、公安等部门协同作战，构建起齐抓共管、全域覆盖的整治格局。

整治行动中，娄星区坚持执法从严、露头就打。通过自查自纠、专项稽查、交叉检查等多种方式，打出监管整治“组合拳”，累计追回违规使用基金621.5万元，作出行政处罚119.98万元，合计达741.48万元。精准靶向整治定点医药机构超量开药、过度诊疗、串换项目、虚记费用等违规乱象，2025年以来依法处理定点医药机构76家次，暂停医保服务11家次，解除医保定点协议40家次。

娄星区始终保持对欺诈骗保行为零容忍态势，从严从重查处2家医疗机构违法违规案件，相关涉案人员被依法刑事拘留，以典型案例敲响行业警钟。同时，健全问题线索移送机制，2025年以来向公安、纪委监委移送问题线索12条，刑事拘留24人，批准逮捕7人，纪委立案4人，组织处理10人，形成“查处一案、警示一片、规范一方”的强大震慑。

雷霆整治之下，行业生态持续净化。经过全方位整治、深层次震慑，辖区定点医药机构彻底摒弃侥幸心理，敬畏法律法规、坚守合规底线的意识显著增强。主动自查、主动整改、主动退缴违规资金成为行业普遍共识，377家定点医药机构实现自查自纠全覆盖，253家机构主动退缴违规基金167.42万元。

监管成效最终体现在民生改善上。娄星区职工医保、居民医保两项基金累计结余达9亿余元，基金保障蓄水池持续充盈；群众就医负担切实减轻，职工、居民住院率稳步下降，住院实际报销比例分别提升1%、4.8%，居民普通门诊个人负担比例大幅下降。

精准施策，六项重点夯实长效治理根基

针对整治中暴露的政策宣传精准度不足、基层监管力量薄弱、内控机制不健全等短板弱项，娄星区精准布局六项重点工作，以“做实一项基础、推进两项改革、提升三项服务”为总抓手，补短板、堵漏洞、建机制，推动医保基金治理提质增效。

做实参保扩面基础，织密全民参保保障网。联合公安、卫健、民政等部门开展数据比对，清理重复参保、无效参保信息；依托乡镇街道、村社区网格力量入户核查，建立动态更新的全民参保数据库，健全出生、死亡、户籍迁移等信息同步更新机制，坚决做到“不漏一户、不落一人”，从源头夯实医保基金参保根基。

推进两大改革创新，激活医保治理新动能。深化基层门诊统筹改革，扩大村卫生室、社区卫生服务站门诊统筹定点范围，落实医保报销倾斜政策，普通门诊按70%比例报销、特定项目达90%，引导群众基层就近就医，合理分流医疗资源。强化医疗救助数据监测分析，依托信息化手段搭建智能预警模型，自动筛查高额自付医疗费用、高频住院、重复住院等异常行为，建立“数据监测—线索推送—精准核查”闭环，既筑牢因病致贫返贫防线，又精准锁定隐形违规线索，2026年医疗救助基金支出同比下降6.53%。

提升三项经办服务，打通惠民便民“最后一公里”。创新政策宣传模式，将医保政策解读融入经办服务、入户核查、日常监管全过程，精准推送门诊统筹、异地就医、医疗救助等核心政策，破解政策知晓“上热中温下冷”难题。全面推行“一窗式”政务服务改革，整合参保登记、费用报销、异地备案等业务，开展窗口人员全科培训，优化服务流程，实现群众“进一扇门、办所有事”。优化内部控制管理，梳理审核、结算、稽核等关键岗位权限，实行不相容岗位分离，建立季度业务抽查、廉政风险排查机制，从经办环节堵塞管理漏洞，杜绝同类问题反复反弹。

随着六项重点工作纵深推进，娄星区医保基金监管体系日趋完善，治理能力稳步提升。在国家医保局飞行检查及各级常态化明察暗访中，辖区定点医药机构主观恶意欺诈骗保红线底线问题已基本清零，未发现虚假住院、伪造票据、内外勾结骗保等重大违法违规行为。基层监管短板有效补齐，通过常态化夜查房、大数据智能筛查、跨部门联合检查，实现村卫生室、基层诊所监管无死角。辖区定点医药机构合规经营意识全面提升，医保基金运行更安全、群众就医获得感持续增强。（记者 李梅花 通讯员 陈兵）