根据省委统一部署，2024年9月9日至11月20日，省委第六巡视组对省医保局党组进行了巡视。2024年12月29日，省委第六巡视组向省医保局党组反馈了巡视意见。按照巡视工作有关要求，现将巡视整改进展情况予以公布。

    一、组织整改落实情况

   （一）提高思想认识，强化管党治党政治责任。省医保局党组高度重视巡视整改工作，召开党组会议专题学习习近平总书记在听取二十届中央第一、二、三轮巡视情况汇报时的重要讲话精神，《中国共产党巡视工作条例》、《关于加强巡视整改和成果运用的意见》、沈晓明书记4次听取中央第八巡视组反馈意见持续整改落实情况和听取省委第七轮巡视报告时的讲话精神以及《提高巡视巡察整改工作质量十条措施》，牢固树立“不抓整改是渎职、整改不力是失职”的理念，把巡视整改作为深刻领悟“两个确立”的决定性意义、坚决做到“两个维护”的具体行动，作为全面从严治党的重要任务、作为加强和改进医疗保障工作的重要抓手，切实把管党治党责任落实到履职尽责上、体现到整改落实中。

   （二）加强组织领导，压实各级责任协同推进。第一时间成立省医保局党组巡视整改领导小组，班子集体履行主体责任、“一把手”负总责、班子成员分工负责、处室单位直接负责，形成整改落实的工作合力。对照巡视反馈问题逐项、逐条、逐句梳理分解，研究制定《关于省委巡视反馈意见的整改落实方案》，明确巡视整改工作的责任领导、责任部门、整改措施和整改时限，实行台账式管理，做到任务到人、责任到人、落实到人，确保巡视整改落实工作事事有着落、件件有回音。

   （三）班子靠前指挥，以上率下确保整改到位。局主要负责同志带头推进整改落实，坚持重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要案件亲自督办，做到问题不解决不松手、整改不到位不罢休；主持召开多次局党组会议以及专题民主生活会、全面从严治党会商会议、全省医保系统党风廉政建设会议、全省医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会等，对巡视整改工作进行系统部署，深入推进；组织在医保信息平台搭建督查督办功能模块，将巡视整改任务纳入局内部督查督办范畴，对重点难点任务紧盯不放、一抓到底；多次专题听取巡视整改进展情况汇报，与各处室单位负责同志一对一、面对面研究整改工作，掌握任务动态、传导工作压力。其他班子成员坚持把自己摆进去，分头组织专题会、办公会、工作例会等，结合工作职责，及时安排部署巡视整改工作。

    截至6月30日，巡视反馈的42个具体问题，已完成整改39个，阶段性完成整改3个；巡视移交的64件信访件，已全部办结；巡视交办的立行立改8件，已全部办结。

    二、集中整改期内整改进展情况

   （一）反馈问题：责任履行存在弱项，巡视问题整改不彻底

    1.医疗服务价格调整不够及时

    整改情况：一是落地执行医疗服务价格项目立项指南，对项目名称进行规范统一，对相应价格进行了调整。二是落实国家医保局价格治理工作部署，调整医疗服务价格项目。三是部署年度医疗服务价格动态调整评估工作，年内完成调整。

    2.医保卡账户不能异地使用

    整改情况：一是省本级个人账户从实账户切换为记账式管理，实现省内异地个人账户通用。二是将职工个人账户共济范围扩大到近亲属，可用于支付参保人员近亲属在省内参加居民医保、惠民型商业补充保险个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自费医药费用。

    3.收受红包礼金问题时有发生

    整改情况：印发《湖南省医疗保障局2025年春节期间纠治“四风”专项监督检查工作方案》，开展节前廉政警示教育，筑牢干部思想防线。召开局党组2024年度民主生活会，通报剖析违纪案例。局各党支部完成了违规收送礼品礼金专题教育及学习研讨。印发《关于明确外出授课有关规定的工作提示》，进一步规范党员干部外出授课领取授课费、劳务费行为。开展“好家风好传承——廉洁就是平安幸福”主题教育活动，组织副处级以上领导干部家属集中观看警示教育片、聆听廉政专题党课。印发《湖南省医疗保障局关于开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育的实施方案》，印发工作提示，推动学习教育落实。印发《中共湖南省医疗保障局党组落实全面从严治党主体责任清单》《中共湖南省医疗保障局党组2025年全面从严治党年度任务安排》，进一步压实管党治党政治责任。印发《湖南省医疗保障局2025年机关党建工作要点》《湖南省医疗保障局2025年机关纪检工作要点》。印发《关于进一步严明2025年端午节期间纪律要求的通知》，强化警示教育。局各党支部常态化开展警示教育，实现学习教育全覆盖。深化以案说德、以案说纪、以案说法、以案说责。召开全局党员干部警示教育大会，进一步敲响廉洁自律警钟，强化纪律规矩意识。组织干部前往监狱开展现场警示教育活动。印发《湖南省医疗保障局工作人员外出参加学术研讨交流活动规定》。开展“四不两直”检查。

   （二）反馈问题：健康优先理念树得不牢，推动医保政策更多更好惠及人民群众有差距

    4.基金支付比例不够高

    整改情况：一是将部分目录外医疗服务项目经相关程序纳入目录支付范围。二是严控基本医保目录外费用占比。三是对全省基金运行情况进行分析，逐步完善基金支付管理措施。

    5.督促指导医疗救助工作不到位

    整改情况：一是组织开展全省医疗救助工作自查摸底，开展2024年医疗救助资金绩效评价省内复评。二是整治在办理困难群众医疗救助中存在的不按规定条件、程序和时限办理等损害群众利益问题，整治县市区政府对医疗救助资金投入不足、拨付不及时问题。三是印发《关于更好保障困难群众医疗保障权益进一步做好就医服务管理工作的通知》，通过部门协同做好困难群众就医服务管理工作。四是印发《关于落实医疗救助相关问题整改要求的通知》，指导市州进一步规范医疗救助资金管理使用，落实医疗救助政策，更好维护困难群众医疗权益。

    6.协同商业补充保险惠民工作不到位

    整改情况：一是印发《进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》。二是印发《关于支持和规范惠民型商业补充医疗保险（湖南医惠保）发展的若干政策措施》。三是支持我省职工基本医疗保险参保人员可以使用医保个人账户为本人及在我省参加基本医疗保险的近亲属代扣代缴“湖南医惠保”保费。四是印发《关于推进湖南医惠保“一站式”结算相关工作的通知》，推动基本医保、大病保险与“湖南医惠保”给付的“一站式结算”。六是加强监督管理。

    7.调整医疗服务项目目录不够及时

    整改情况：一是执行国家医疗服务价格项目立项指南，同步开展医保支付范围认定，稳步扩大医疗服务项目医保报销范围。二是对部分省部级医院的新诊疗技术及耗材进行调研。

    8.职工生育医疗费用支付标准未统一

    整改情况：印发《关于调整完善生育保险政策的通知》，统一全省职工生育医疗费用支付标准。

    9.居民门诊统筹年度最高支付限额未统一

    整改情况：印发《关于开展“推进全省村卫生室居民医保待遇统一”巡视整改工作的通知》，督促指导相关统筹区将居民门诊最高支付限额统一调整为420元。

    10.医保结算同城不同待遇

    整改情况：一是省本级完成记账户药店异地结算功能开发，实现长沙市开通药店记账户结算的同时，省本级参保职工能够通过异地就医进行直接结算。二是实现省本级、长沙市记账户药店一致化，消除了省市待遇差异。

    11.门诊统筹跨月退费渠道不畅

    整改情况：一是对接相关医疗机构，掌握问题诉求来源，以点扩面，对大型医疗机构进行类似问题排查，采集一手信息并整理分类。二是指导相关医疗机构进行手工操作退费。三是对现有信息系统进行升级改造。

    12.医保移动支付的激活率和结算率不高

    整改情况：一是加强宣传引导，公布已开通医保移动支付的医疗机构名单，让更多参保人知晓并主动使用医保移动支付。二是定期通报相关情况，引导医疗机构积极对接医保移动支付。

    13.门诊统筹定点药店布局有待优化

    整改情况：一是向相关市州下发《关于做好巡视反馈问题整改进一步优化零售药店定点管理的函》，要求采取有效措施进一步优化零售药店定点，并重点解决巡视提出的部分区域没有门诊统筹定点药店问题。二是制定《湖南省医疗保障定点医药机构资源配置指导意见》。三是按照《湖南省城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务经办规程（试行）》规定，已实现省直与长沙市医保零售药店的同步定点和业务同步开通。

    14.政策咨询不够便民

    整改情况：一是发布医保AI数智人，深度理解医保政策和用户问题，提供精准详细且个性化的解答。二是实行“接听专线”与“外拨专线”物理隔离，接听专线仅用于接收群众来电咨询，外拨专线专项处理12345工单回复、政策回访等外呼业务。三是开通咨询电话短信功能。

   （三）反馈问题：落实医保改革要求担当作为有不足，配套工作机制未跟进

    15.常态化集采工作机制不够健全

    整改情况：一是市际联盟5类低值医用耗材集中带量采购已产生拟中选结果。二是组织开展市际联盟创口敷料类医用耗材集中带量采购。三是制定《省际联盟集采工作方案》，全国27个省（市）参与联盟采购。

    16.集采执行监管效果不好

    整改情况：一是印发《关于建立湖南省医药价格信息监测和处置机制的通知》，将集采执行情况作为重要监测处置内容，并在医保信息平台开发相关功能模块。二是下发国家集采第八批、第九批执行情况通报，对巡视指出的个别医疗机构下发工作整改提示函，相关医疗机构已报送整改报告。三是将监测发现和通报指出的集采执行存在的问题，列入医保基金管理突出问题专项整治和全省年度飞行检查内容。

    17.协同治理违规“二次议价”有欠缺

    整改情况：一是出台《关于建立湖南省医药价格信息监测与处置机制的通知》，在全省组织开展医药价格信息监测处置，提高医药价格信息透明度，规范医药机构价格行为。二是积极参加省际联盟中药饮片集采，并实现中选产品挂网采购。三是配合巡视审计等有关部门提供相关采购数据，协同有关部门和各医疗机构开展问题整改。四是进一步健全医药集中采购制度，会同相关部门落实《关于进一步加强公立医疗机构药品和医用耗材阳光集中采购管理的通知》，制定《关于规范医用耗材挂网采购的通知》等。

    18.支持新技术、新项目力度不够

    整改情况：一是制定《新增医疗服务价格项目管理办法》，同步完善了医保信息平台新增项目模块，畅通新增项目申报渠道。二是印发《关于新增试行部分医疗服务价格项目的通知》。三是结合立项指南落地，常态开展项目新增和兼容，明确以服务产出为导向、以价格构成为边界，对立项指南映射关系已明确的项目医疗机构均可直接开展，无需新增。

    19.没有适时动态调整医疗服务价格

    整改情况：一是执行国家医疗服务价格项目立项指南，同步调整相关价格项目。二是落实调整相关检验类项目价格。

    20.医疗服务收入占比偏低

    整改情况：一是对相关项目价格进行了调整，充分体现技术劳务价值。二是持续推进医药集中带量采购，降低药品和医用耗材费用。三是印发《关于开展2025年医疗服务价格动态调整监测评估的通知》，持续优化医疗服务收入结构。

    21.配套监管机制未跟进

    整改情况：一是相关市州医保部门已完成整改。二是组织相关单位召开DRG/DIP大数据监管模型研建会商会，指导相关市州进一步完善优化DRG/DIP大数据监管模型。

    22.督促指导医疗机构改革不够深入

    整改情况：一是印发《关于进一步加强医保管理降低不合理住院率的通知》。二是针对住院率相比同期升高的市州、区县、重点医疗机构以及重复住院问题、医疗救助人员住院问题进行了情况剖析，要求各地针对性整治。三是在全省范围内开展针对挂床住院、低标入院、分解住院等违规行为的现场检查。

    23.应对部分医疗机构亏损问题不主动

    整改情况：印发《关于落实巡视整改要求主动防范医疗机构亏损的工作通知》，督促相关市州采取有效措施开展整改。

   （四）反馈问题：守护基金安全政治责任未扛牢，基金稳健持续运行有隐患

    24.引导全民参保力度不够

    整改情况：一是召开全省医疗保障工作协同推进电视电话会议。二是印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制若干措施》。三是落实城乡居民基本医疗保险参保缴费责任工作机制。四是督促指导各市州医保局开展上半年基本医保政策集中宣传活动。五是创新参保工作举措，开展“存话费送居民医保参保”活动。六是定期调度各市州参保及“一人一档”全民参保数据库建设情况、高校学生参保及待遇享受情况。

    25.对异常参保现象遏制不力

    一是印发《关于进一步规范湖南省城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》。二是督促相关市州医保部门积极整改本市域内违规垫付医保费用问题。三是组织开展全省特殊待遇人群自查摸底，梳理医保待遇政策落实和医保资金支出存在的问题。四是组织开展“全民参保专项检查”，重点针对巡视指出的问题和大数据比对分析发现的问题进行整改。

    26.常态化排查基金支付“跑冒滴漏”有欠缺

    整改情况：一是相关市州医保部门已按要求完成整改。二是研建职工门诊统筹大数据监管模型，部署到医保信息平台大数据监管专区。三是组织开展“药品限支付疗程”疑点结算数据核查。四是组织医药机构自查自纠，对自查自纠不深入的医药机构进行复查。

    27.督促指导化解基金安全运行风险不到位

    整改情况：一是已要求相关市州分析、通报基金运行情况并提交整改报告。二是建立全省基金运行监测及风险预警制度，加强对各统筹区基本医疗保险当期、累计收支结余情况动态监测，并做好分析提示。

    28.对经办机构监管宽松软

    整改情况：一是组织全省经办机构交叉检查，下发问题清单，要求各级经办机构对照自查整改。二是印发《湖南省医疗保障经办工作行政监督暂行办法》。

    29.稽核检查“全覆盖”有欠缺

    整改情况：一是制定《省本级2025年度年度核查计划》，明确了核查任务、核查对象、核查方式和核查内容、核查结果的运用。二是制定《关于省本级定点医药机构全覆盖核查实施方案》，明确了全覆盖核查定义、全覆盖核查对象、全覆盖核查方式等内容。三是按照网格化管理方案，按计划完成省本级定点医药机构全覆盖检查。

    30.智能监管能力建设滞后

    整改情况：一是在医保信息平台二期建设中提出智能监管建设相关需求，正在按照参数指标进行建设。二是印发《关于湖南省医疗保障基金智能审核和监控规则库优化的通知》。三是完善智能监管数据统计模块建设。四是组织智能审核和监控事前提醒线上实操培训。

    31.未督促定点医疗机构公示医药费用及结构等信息

    整改情况：对省本级定点医疗机构医药费用公示情况进行了提醒并摸底。通过摸底情况看，省本级定点医疗机构已完成信息公示。

    32.违规使用医保基金问题较多

    整改情况：一是已责令相关市州医保局对相关医疗机构违规问题进行分析。二是印发《开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》，建立工作机制，成立工作专班，组织全省开展专项整治。三是印发《定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》。

   （五）反馈问题：从严管党治党持续发力不够，重点领域关键环节存在廉政风险

    33.“两个责任”压得不实

    整改情况：召开局党组会议专题传达学习全省集中整治违规吃喝工作推进会讲话精神，动态更新领导班子和领导干部问题查摆清单，同步完善整改台账。印发《关于贯彻落实〈关于开展集中整治违规吃喝专项行动的工作方案〉的具体措施》，推动整治责任落实到岗、具体到人。其他整改情况同“问题3”。

    34.参保底数不清

    整改情况：一是规范数据统计口径。二是启动“一人一档”全民参保数据库建设。三是按照统一的统计口径组织做好全省统计报表填报工作。

    35.招投标领域问题多

    整改情况：一是加强信息化工作人员队伍建设，建立了专门的信息化与大数据应用小组。二是加强招标全过程管理，所有建设方案等均由局党组集体审议后，按流程启动招标。三是加强内部监督，严格筛选审核，从行业机构中择优确定招标代理公司，并要求其提交服务承诺书；优化技术支撑，对医保系统专家抽取模块进行功能升级，精准筛选符合业务需求的评审专家；加大招标投标现场监管力度，切实维护招投标活动的公平公正。

    36.未按规定分配能力建设资金

    整改情况：一是加强制度建设，结合财政零基预算管理、绩效管理工作要求，制定了预算项目管理制度。二是2025年资金分配已严格按国家医保局和我省规定执行。

    37.研究会经费管理存在风险

    整改情况：一是湖南省医疗保障研究会委托会计师事务所开展内部审计。二是印发《湖南省医疗保障局对湖南省医疗保障研究会业务指导和监督管理暂行办法》。

   （六）反馈问题：专项交办问题

    38.村卫生室执行医保政策不统一

    整改情况：根据《关于加快推进村卫生室门诊统筹医保定点资格申请确定工作的通知》等，原则上实现行政村卫生室和符合条件的非行政村卫生室门诊统筹医保定点全覆盖。定点村卫生室可开展城乡居民普通门诊、城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊等医药服务，按规定进行医保费用直接结算。根据《村卫生室门诊统筹医保定点工作规范》督促医保部门、乡镇卫生院合理测算确定村卫生室年度报销总额，统一村卫生室医保业务类型和医保定点范围。

    39.异地就医大病保险未及时报销

    整改情况：一是经督促调度，相关市、县已完成具体问题的整改。二是全省已实现城乡居民大病保险线上直接结算，参保人员在医疗机构办理出院时，同步完成基本医疗、大病保险的“一站式”医保报销。

    40.定点医药机构审核不严

    整改情况：一是相关基层医保部门已建立健全医药机构医保协议定点申请资料的查验制度，杜绝相关类似问题再次发生。相关基层医保部门研究制定了《医疗保障定点医药机构协议管理制度》，取消了“药店员工必须参保基本医疗保险和社会保险”的准入条款。二是印发《湖南省医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）》，进一步明确定点准入基本条件，统一申请材料，统一评估标准和流程。

    41.医保基金结算不顺畅

    整改情况：一是相关区县对巡视发现的问题已经整改到位。二是下发通知督促各市州每月按时结算拨付。三是召开全省医保费用审核结算培训班，对各市州年度清算工作进行调度，并组织专人赴个别问题统筹区现场调研。四是组织对各市州上年度结算拨付和清算情况进行调度和上报。

    42.基层药品采购配送存在困难

    整改情况：制定《湖南省集中采购药品和医用耗材配送管理办法》，明确药品和医用耗材配送服务有关要求，建立配送服务监测评价制度，促进配送企业提高配送服务质量和效率，更好服务医疗机构尤其是基层医疗机构采购配送需求。

    三、下一步整改工作安排

   （一）持续学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，确保党的理论和路线方针政策以及党中央重大决策部署、省委工作要求落地见效。深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，落实习近平总书记关于湖南工作的重要讲话和关于医疗保障领域重要论述指示批示精神，全面建设“三表率一模范”政治机关，强化使命担当，进一步加强医保治理能力现代化建设。全面深化医疗保障制度改革，落实好《关于深化医药卫生体制改革 提升人民健康水平总体方案》及其配套文件，充分运用大数据赋能医保管理服务提质增效，积极推动医保从粗放扩张型向质量效益型转变，为实现“三高四新”美好蓝图，加快推动全省高质量发展作出新的更大贡献。

   （二）强化管党治党政治责任，推动全面从严治党向纵深发展。坚决落实全面从严治党主体责任，坚持把纪律和规矩挺在前面，逐级传导压力，级级落实责任，健全责任链条，拧紧责任螺丝，形成人人负责、层层压实的局面。充分运用医疗卫生领域专项巡视巡察成果，深入推进医保基金管理突出问题专项整治，动真碰硬查处医疗卫生领域的不正之风和腐败问题，持续推动系统整改。推动深入贯彻中央八项规定精神学习教育走深走实，坚实有力一体推进学查改，开展制度建设“回头看”，不断健全作风建设常态化长效化制度机制。

   （三）坚持和加强党的全面领导，贯彻落实新时代党的组织路线。坚持以党的政治建设为统领，进一步强化管党治党政治担当，树牢以人民健康为中心的意识。强化规矩意识，严格执行“三重一大”等规章制度，不断提高科学、民主、依法决策水平。树立正确选人用人导向，坚持德才兼备、以德为先，注重在医保改革发展一线考察识别干部。加强年轻干部培养选拔，着力优化干部队伍结构。完善干部考核评价机制，强化考核结果运用，充分调动干部的积极性、主动性和创造性，激励干部担当作为、干事创业。

   （四）强化整改成果运用，以巡视整改的实际成效取信于民。继续聚焦巡视反馈问题，持续开展“回头看”，进一步巩固整改成效，在集中精力做好“当下改”的同时，注重抓好“长久立”，做到解决一个问题、完善一套制度、堵塞一批漏洞，切实以巡视整改成果推动事业发展。

    欢迎广大干部群众对巡视整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0731-84900448；邮政信箱：长沙市天心区银杏路6号省医疗保障局办公室；电子邮箱：hnybjbgs@163.com。

中共湖南省医疗保障局党组

2025年8月25日