湖南省医务人员医德考评制度落实情况调研报告
湖南省卫生厅纠风办
我厅收到卫生部纠风办《关于开展纠风工作调研的通知》（卫纠办发〔2009〕2号）后，非常重视，受厅党组书记、厅纠风工作领导小组组长肖策群委托，厅党组成员、驻厅纪检组长、厅纠风工作领导小组副组长陈明松主持召开调研工作专题会议，确定将“落实和完善医务人员医德考评制度的情况”作为调研课题之一。8月11日至9月9日，组织人员对具有代表性的湖南省肿瘤医院、长沙市中心医院两家医疗单位开展医德考评制度落实情况进行了调研，现将调研情况报告如下。
一、调研工作组织情况
调研工作组由省卫生厅纠风办、湖南省肿瘤医院纪检监察室、长沙市中心医院纪检监察的纪检监察纠风工作人员和相关科室主要负责人组成，由省卫生厅监察室副主任胡立民任调研组组长，省肿瘤医院纪委书记史百高、长沙市中心医院纪委书记廖鸣娥任分别担任副组长。8月11日，调研工作组召开调研工作会议，研究制定了详细的调研工作方案，明确了调研目的、内容和方法。会议决定调研工作采用现场调查和资料回顾相结合的方法进行，并设计制作了医德医风调查表，明确并统一了资料搜集方法，确定了调查样本数，明确了分工和工作步骤。
二、两医院落实医务人员医德考评制度的基本情况
调研结果显示，两家医院对落实医务人员医德考评制度都非常重视，已将医德考评工作纳入了医院党风廉政建设及行业作风建设的重要内容。两家医院均是从2006年起开展医务人员医德考评工作，建立了考评工作领导机制和工作机制，制定了考评工作制度和实施方案；建立了医德医风岗位目标责任制，实行了目标管理；开展了医德医风考核；建立了医务人员医德考核档案；考核的结果与年终评优评先直接挂钩，对严重违反医德医风规定的科室和个人在评优评先中将实行一票否决。在具体实施过程中，两家医院都将考评工作与医院管理年活动和创建“医德医风示范医院”活动结合起来，通过加强医务人员理想信念和医德医风教育，落实各项考评指标，强化了医务人员“以病人为中心”的优质服务理念，增强了医务人员的思想道德观念和职业操守，提高了廉洁自律的意识，筑牢了自觉抵制“红包”、回扣等不正之风的思想道德防线，医德考评工作取得了良好的效果。
（一）医德考评工作制度逐步建立和完善
1、建立医德医风岗位目标责任制，将医德考评纳入到医院党风廉政建设及行业作风建设工作目标管理
根据卫生部《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》要求，湖南省肿瘤医院将责任目标任务纳入党风廉政建设及行业作风建设工作目标管理，成立了以医院院长为组长的行风建设领导小组，由院长亲自抓行风，纪检监察部门、党办等其他相关职能部门具体负责各项工作的落实和执行。医院成立了医院医师考核委员会，制定了《医师定期考核工作制度》，出台了《医师定期考核管理办法》，明确规定医师定期考核内容包括业务水平测试、工作成绩和职业道德评定三个方面。将取得医师资格经注册并在我院执业的医师全部纳入考核的范围。每年初，由院长、党委书记与各支部书记、职能科室、临床医技科室负责人签订目标责任书，将党风廉政建设及医德医风建设责任目标制度化，将医德医风目标任务层层分解，最终落实到每一位医务人员。
长沙市中心医院制定了《医德医风考评办法》，对医德医风考评的抽象条款具体化，对全院医生、护士和医技科室的医务人员人从医德医风培训教育、执法执纪、服务对象评价、科室职工评价等四个方面进行考评，评定分为优、良、差三个档次，凡有投诉者不能评定为优，有违规违纪者只能评定为差。2008年，医院按照卫生部《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，将考评等级调整为优秀、良好、一般、较差四个等级，凡有投诉者不能评定为优秀和良好，有违规违纪者只能评定为较差。
2、实施定期考评制度
长沙市中心医院在全院实行医务人员医德医风考评制度，成立院、科两级考评机构。医院考评工作领导小组由党委书记任组长、班子其他同志为副组长，相关职能部门的同志为成员，考评办公室设在党委办，由党委办主任担任医德医风考评办公室主任。科室考评小组由各临床科室的负责人（含科主任、护士长）为小组责任人，与科室中的党支部书记或委员、工会小组长、一级或二级医生共同组成考评小组。相关职能部门定期对全院医德医风情况如服务质量、服务态度、行业纪律执行情况进行检查督促，定期在院周会和局域网上进行通报，每季度奖罚兑现一次。考评具体程序是首先由医务人员个人填写学习教育情况及自我评价，再由科室考评小组审核后做出科室评价，最后由医院负责考评的部门给予最终年度考评。同时要求负责考评的部门必须客观公正给予评价，对不能进行公正考评的负责人，医院考评领导小组将取消其资格。2006年，医院663名医务人员进行了医德医风考评，共有650人评定为优秀，11人评定为良好，2人评定为差。2007年对全院989名医务人员进行了医德医风考评，共有984人评定为优秀，4人评定为良好，1人评定为差。2008年按照卫生部《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，将考评等级由优秀、良好、差三个等级调整为优秀、良好、一般、较差，对全院924名医务人员进行了医德医风考评，共有887人评定为优秀，23人评定为良好，13人评定为一般，1人评定为不合格。
湖南省肿瘤医院医师职业道德考评时间为两年一次，由纪检监察室对照责任状，对各责任单元进行目标考核。考核的内容分为三个部分：责任书的完成情况、参加纪检部门组织的医德医风学习教育情况、受到关于医德医风方面的投诉举报情况等等。医院将考评的内容进一步量化，总分为100分，考评由医院党办和纪检部门主持，得分低于70分者为不合格。医德部分的考核由纪检部门进行，对被考核的责任单元进行统一打分，考核的结果与年终评优评先直接挂钩，严重违反医德医风规定的科室和个人在评优评先中将实行一票否决，并明确了职责范围内出现的腐败现象与行业不正之风现象将按有关规定追究领导人和直接领导人责任。
3、建立医德医风档案制度
两家医院都建立了医务人员医德医风档案。湖南省肿瘤医院纪检监察部门为每一位医务人员建立了医德医风电子档案，对医院临床医师、护士、药师、医技部门的工作人员的医德医风情况实行动态、量化管理。档案内容包括问卷调查中患者反映情况、严重违纪违规记录、拒收和上缴红包回扣情况、年终获得医院及上级部门的奖惩记录等。医德医风档案由纪检监察室专人负责管理，作为医院奖优罚劣、评先评优、晋升职称和聘任时的重要依据。在建立电子档案的过程中，始终把握三个原则：即全面及时原则，医院所有在职医务人员一个不漏，凡能够反映本人医德状况的材料均及时录入档案；真实谨慎原则，在问卷调查、电话回访、查阅病人意见本、接受信访投诉过程中对有投诉有举报的情况要调查核实，以免发生错误；长期完整原则，为防止因管理不慎出现电子档案遗失和被破坏的情况，每年要将所有的档案进行备份保存。医德医风电子的建立，为管理层评价每一位医务工作者提供了客观、详细、可靠的信息，同时对医务人员也起到警示、激励和约束的作用。
（二）考评指标设置趋于科学合理，考评工作逐步规范
1、注重日常考核指标的设定和考核。两家医院都坚持定期检查，对医务人员退红包、礼品次数及金额，患者赠送锦旗、感谢信的数目，患者投诉情况等做好统一记录，作为日常考核的重要依据，并在考核中占重要比重。在学习教育指标上，要求每位医务人员参加医德医风教育培训全年不能少于4次，具体项目有参加医院组织学习次数及内容、观看电影或录像次数及内容、参加科室组织学习次数及内容。执纪执法情况则包括违规违纪情况和处理情况的记录。服务对象的评价包括服务对象表扬次数、退红包礼品次数和金额，服务对象投诉情况和处理情况。
2、考评程序不断完善。长沙市中心医院的做法是，在考评办法的具体操作中注重将院级考评和科级考评相结合，定期考核与平时考核相结合，同行评价与患者评价相结合。坚持实行院、科两级考核。科室主任和护士长对科内的医师和护士进行日常考评；医院考评领导小组负责每年对职工进行一次全面考评。临床医技科室负责人的医德医风年度考评由主管领导结合职能部门的中层干部给予的评价，以及平时的医德医风奖惩记录进行评定。坚持定期考核与平时考核相结合。考核中认真听取同行评价和患者评价。聘请卫生行政主管部门负责人、周边社区医院代表等作为医院的社会监督员，每半年召开一次座谈会，由院领导和有关人员参加座谈，听取意见和建议。定期召开病友座谈会，医院每半年一次，临床科室每月一次，及时听取病人意见、陪护人员意见，并做好记录。在住院大楼和门诊大厅设立监督举报电话，听取患者及单位的意见，每季度向各科室住院病人发放《满意度调查表》和《征求意见表》。以上收集的意见，涉及医院的，及时制定改进措施并予以落实；针对个人的，要分别录入个人医德医风考评表中，并按相关规定给予教育和（或）行政、经济处罚。
3、医德考评与医德医风建设各项活动结合更加紧密，考评内容不断丰富。结合医德考评工作，省肿瘤医院于开展了“加强行风建设、坚持合理用药、减轻病人负担”的主题教育活动，主要内容是对照卫生部出台的“八不准”规定，进行自查自纠和整改，同时树立了一批医德高尚、服务优良、医术精湛的先进集体和先进个人；开展了创建“医德医风示范医院”活动，创建活动与医院管理年活动同步进行，取得了良好的效果；2008年，又开展了“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。目的是通过深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，加强医务人员的工作责任心，提高医疗服务质量。
（三）以医德考评为有力抓手，医德医风建设全面加强
1、以医德考评为契机，强化了医德医风教育。
一是加强了学习教育。为加强医德考评工作，两家医院都组织医务人员认真学习法律法规，学习国家、卫生部、省卫生厅出台的有关廉洁行医方面的法律法规和规章制度。如《刑法修正案（六）》、《医务人员医德规范》、《卫生部关于在医疗活动中严禁临床促销费开单费等回扣行为的通知》、《湖南省卫生厅关于医疗卫生单位工作人员收受“红包”、回扣有关问题的处理规定》、《卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见》中“八不准”规定等等。省肿瘤医院运用多种形式开展警示教育，组织观看警示教育片，如《堕落的灵魂--雷渊利腐败案剖析》、《直击庭审屈全福》、《人生的败笔—王有杰受贿案警示录》等，运用反面典型事例对广大干部职工加强警示教育，警示和教育医务人员引以为戒；以宣传橱窗为阵地，广泛宣传中央、省反腐倡廉方针政策、任务、形势和成效，大力传播廉洁文化，切实加强对广大党员干部、医务人员的廉洁自律教育，有效增强反腐倡廉、医德医风宣传教育的辐射力和感染力；发挥内部信息网络和院报的作用，及时通报上级有关违反廉洁行医的处理规定、省卫生厅关于药品回扣和乱收费案例的通报、商业贿赂典型案件通报等。长沙市中心医院改变教育思路，针对一些科室和部分职工中存在的态度冷漠、工作不严谨的现象，通过内部局域网将一些科室和部分职工中存在的不良行为进行公布。医院还将医德医风教育纳入每年新进人员岗前培训的必讲内容，以此提高大家廉洁行医的意识；将《卫生部医疗机构、医务人员“八不准”规定》悬挂到每个病房，组织全院职工认真学习。
二是加大了医德医风先进典型人物的树立和宣传力度。湖南省肿瘤医院通过医德考评，评选出了一大批医德医风先进集体和先进个人，医院组织了先进人物事迹报告会，将他们的优秀事迹在院报、宣传橱窗上进行宣传。此外，医院还组织观看《医魂》等影片，用榜样来鞭策和激励医务人员像白求恩那样“对技术精益求精，对病人充满热情，充分发挥正面典型在医德医风建设中的的激励作用。
2、通过医德考评，加强了医德医风制度建设。湖南省肿瘤医院相继出台了《整治药品回扣工作实施方案》、《医院关于行业作风建设的若干规定》、《关于整顿医疗秩序、净化医院环境的若干规定》、《关于进一步加强医疗质量与医疗安全管理的若干规定》、《关于建立来信来访、投诉举报处理机制的通知》、《医疗收费检查考核办法》、《医师定期考核工作制度》、《医师定期考核管理办法》等有关医德医风建设的制度。先后编写了数本可随身携带的小手册《党风廉政、医德医风手册》、《防范商业贿赂长效机制文件汇编》，发放到每一位职工手中，定期组织各班组、科室认真学习。长沙市中心医院先后编写了医院《文明服务规范手册》、《管理条例汇编》，汇编成了涵盖医院各个部门、各级人员、各项制度的《医院管理手册》。医院还组织广大医务人员自觉履行廉洁行医服务承诺的活动，要求向每一位病人发放廉洁行医服务承诺卡。这些举措对医院廉政建设和医德医风建设起到了有力的推动作用。
3、通过开展医德考评凸显对医德医风的监督作用
一是医德考评的内部监督作用开始显现。湖南省肿瘤医院在医德考评中加强了落实《处方管理办法》的监督力度，成立了的“临床用药监督小组”，通过局域网对临床医师用药情况进行实时监督，发现异常现象及时进行提示；成立了 “物价监督检查小组”，由分管财务副院长挂帅，由专职物价员每月抽取100份出院患者病历，对查出的不合理、超标准收费等违规收费行为，由财务部门根据《湖南省肿瘤医院医疗收费检查考核办法》，对相关科室进行扣罚奖金。医院以规范开方、用药、检查为监督检查的重点，严格医疗服务行为的监督和管理。严格执行《处方管理办法》和抗菌素临床应用指南，建立医院药品用量动态监测和超常预警制度、抗菌素药物分级管理制度，实行处方点评制度，坚持每月初对上月发现的不当处方和上月医院药品用量排名情况在院内局域网进行公示。相关职能部门定期对全院医德医风情况如服务质量、服务态度、行业纪律执行情况进行检查督促，定期在院周会和局域网上进行通报，每季度奖罚兑现一次，每年都对全院中层干部行业作风建设责任制落实情况进行民主测评考核。加强对医务人员的执业行为和定期考核工作的监督检查，执行对违规的医师视情节依法给予限制处方权、取消处方权、暂停直至吊销执业证书的处罚。医院坚持落实《医患谈话告知制度》、《病人选择医师选择医疗小组制度》、《物价管理制度》等，签订《物价管理责任状》。医院坚持向患者和社会公开《医院规范收费服务承诺》，规范医疗收费，至今没有因为多收费问题给予过双倍赔偿，受到人民群众的认可。
二是推动和加强了外部监督。湖南省肿瘤医院、长沙市中心医院均在门诊、住院部大厅设立医德医风举报箱，公布举报电话等，在医院门诊大厅、各诊室服务台、每个病房走道上设立了意见本，方便病友随时随地提出意见和建议，及时收集整理，对患者提出批评的当事人给予提示、批评指正，对患者建设性的建议及时向医院反映。每季度向各科室住院病人发放《满意度调查表》和《征求意见表》。以上收集的意见，涉及医院的，及时制定改进措施并予以落实；针对个人的，要分别录入个人医德医风考评表中，并按相关规定给予教育和（或）行政、经济处罚。
湖南省肿瘤医院定期邀请社会行风监督员来医院进行医德医风评议，以学习贯彻科学发展观为契机，举行了“学习贯彻科学发展观医德医风建设评议会”，邀请了驻厅纪检组领导和社会行风监督员来院进行行风评议；长沙市中心医院认真听取同行评价和患者评价，聘请卫生行政主管部门负责人、周边社区医院代表等作为医院的社会监督员，每半年召开一次座谈会，由院领导和有关人员参加座谈，听取意见和建议。坚持医德医风查房和定期召开病、陪人座谈会，加强与患者的沟通。医院定期召开病友座谈会，及时听取病人意见、陪护人员意见，并做好记录。通过与患者及患者家属进行面对面的沟通交流，认真听取他们对医院的管理、技术、服务等提出的宝贵意见和建议，对进一步提高医院医疗服务水平，改进工作作风，构建和谐的医患关系起到了良好的推动作用。医院纪检监察部门通过认真接待群众来信来访举报投诉发现线索，严肃查处违反医德医风规定的行为，对“红包”、“回扣”、“三个不合理”等行风问题，发现一起、查处一起，决不手软。2006年，一患者家属举报该院胸外科一医生收受1500元“红包”，根据举报中的线索，纪检部门三赴新化、娄底，认真查访，行程上千公里，最后，当事人在事实面前无言以对。事后，医院对当事人予以全院通报批评、并处红包金额五倍罚款7500元、暂停处方权6个月的处罚，处理结果得到了病人的肯定。通过严厉处罚少数违纪违规者，教育了大多数者，严肃了院纪院规。
（四）医德考评推动医院各项工作发展，成效显著
两家医院通过医德考评制度的落实和长抓不懈，医院良好的医德医风正逐步形成，医院服务质量和社会形像不断改善，就诊患者日益增多，医院业务量稳步持续增加，门诊、住院病人投诉明显减少。湖南省肿瘤医院减少不合理检查，避免重复检查，努力提高大型设备检查结果的阳性率，目前医院的大型设备检查结果已完全达到、有的甚至超过卫生部规定的比例，如彩超检查结果的阳性率≥80%，CT检查结果的阳性率＞70%，核磁共振检查结果阳性率≥80%，PET—CT检查结果综合阳性率≥90%。医院根据省卫生厅《关于省直部分医院之间实行影像检查结果之间相互认可制度的通知》（湘卫医发[2005]34号文）要求，对部分大型检查项目实行认可制，有效地控制了患者的医疗费用。医院医务人员每年拒收、上缴的红包、礼金的数额都在10万元以上，该院12病室曾一次就拒收一个病人红包13000元。患者的表扬信、锦旗、牌匾不计其数。长沙市中心医院的患者满意率一直在99%左右，近年来每年收到患者感谢信200余封，锦旗100余面，树立了良好的社会形象。该院还先后获得全国百姓放心示范医院、省级文明窗口单位、省级文明卫生单位、省级花园式单位、省消费者信得过单位、市文明单位、市外商医疗保健定点单位等荣誉称号。
2009年8月17日，调研组对两家医院各随机抽取100名住院患者进行了医德医风的调查问卷，调查结果显示：湖南省肿瘤医院患者对该院医护人员的服务态度和技术水平的满意度均达到100%，对医院的平均综合满意度达到99.76%；长沙市中心医院患者的总满意率为98.83%（见附表）。湖南省肿瘤医院对500份出院患者的电话问卷，平均综合满意度都在93%以上。
三、调研中发现的问题与建议
推行医德考评制度，是继“医院管理年”活动之后又一项用制度推进行风建设的重大举措。考评制度的实施，进一步改善了医疗服务态度、优化了医疗环境、最大限度地减少了不合理用药，对树立行业新风、构建和谐医患关系发挥了积极的作用，让更多的患者得到了实惠。但是，调研中发现以下几个问题值得思考：
（一）落实医德考评制度存在的问题
1、具体操作有难度。卫生部出台的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》中，医德考评包括救死扶伤、为患者保守医疗秘密、构建和谐医患关系、遵纪守法廉洁行医、因病施治等七大方面。考评的内容十分抽象，考核指标也没有量化，考核缺乏科学性和可操作性，各省也没有制定统一的医德医风考评实施方案，以致各单位在操作上各行其是，缺少一套统一的考核方法，操作起来难度很大。
2、尺度把握有差别。由于全省缺乏统一的医德医风考评标准细则，各个医院考评指标的设置和等级评定的标准存在差别。而按照医院管理年的要求，医德医风考评结果要与医生定级管理相结合，那么在同一行政区域内，由于各地各院医德医风的考评细则和评定标准不一致，就会造成同一名医生在不同的医院可能会有不同的医德医风考评等级，从而影响执业医生定级的客观性和公平性。有些医院虽然自行制定了考核方法，但各医院对医务人员由于考核口径不一，因此不具有可比性。
3、结果运用待加强。从目前我院医德医风考评工作的情况来看，考评结果的运用是一个“难事”。从某种意义来讲，也还只能说是部分的、局部的运用。对考评达不到优良的医务人员进行通报批评和经济处罚，通过医院的相关制度即可执行，而单纯经济处罚有时较难达到教育职工，促进医德医风的作用。但将医德医风考评结果真正与医务人员职称晋升挂钩方面，以及对于连续几年医德医风考评为优秀的医务人员该如何奖励，没有上级的相关文件的支持，在执行上还存在一定困难。实践充分证明，如果考评结果得不到有效运用，“正”的得不到强化，“负”的得不到惩戒，就不能形成有效的激励和约束机制，起不到改善医德医风的作用，考评也就失去了应有的意义和作用。因此，出台相关的文件，以硬性的制度来保证考评结果的综合运用，并长期坚持，才能充分发挥医德医风考评的导向作用，真正促进医院医德医风的建设。
（二）几点建议
1、制定全国医德医风考评实施方案。对医院医德考评工作提出明确的指导意见，对具体考核指标、考评方式及程序、医德医风档案格式等进行规范，在全省医疗机构统一医德医风的考评细则和评定标准，使各医院的考评分级和考评标准一致，确保医德医风考评的客观公正。
2、规范考评结果的运用。医德医风考评结果如何与医务人员晋升、待遇结合，与医师执业挂钩，以保证考评的有效性仍然值得探索。如《指导意见》第五部分“医德考评结果及其应用”中规定“医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格”，对惩戒的定义过于模糊化，兼之考评的过于泛化，让人们不得不认为，这样的医德考评形式的意义远大于内容体现出的意义。建议上级主管部门出台具体实施细则，予以明确。
3、加强考评落实情况的监督检查。考评工作需要借助外力特别是行政部门的检查督促来推动。 从考评环节来看，考评制度分自我评价、科室评价、单位评价三个步骤。然而，医务人员、所在的科室和医院本身就是一个利益攸关的共同体，让存在千丝万缕联系、密不可分的医院“主角”进行自我监督，既当运动员又当裁判员，这样的考评结果可想而知。而医务人员的道德水平怎么样、服务意识好不好、工作态度佳不佳，最终只能是患者说了算，但考评环节中恰恰缺了最关键的一环——患者。因此，应当把患者的意见纳入考评环节，同时，卫生行政部门应当定期对各医疗单位医德考评工作进行检查、督促和考核，这样才能使医德考评摆脱流于形式。
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