湖南省醴陵市纪委第一纪工委

新农合制度启动运行以来，醴陵市严格按照上级政策要求，规范医疗服务行为，强化农合基金监管，并摸索出了制度、监督、考核一体的“三三监管”办法，确保了基金安全、廉洁、高效运行，促进了新农合工作的健康发展。

一、实行三线分离的管理机制

一是实行“三线分离”。建立合作医疗基金收、管、支三线分离的封闭式管理模式，按照“专户储存、专账管理、专款专用”的原则，做到了钱账分开、管用分离、封闭运行。市财政局在农业银行醴陵支行设立了新农合基金财政专户。市合管办在醴陵渌江信用社设立基金支出户，对财政专户和支出户每月进行一次对账。市合管办工作人员工资、办公经费等均由县级财政拨款支付解决，不与基金发生关系。

二是坚持“四方监督”。合作医疗基金接受市合作医疗监督委员会、市审计局、参合农民和定点医疗机构四方监督。市合作医疗监督委员会坚持每个季度听取市合管委工作情况汇报，督促解决工作中出现的矛盾和问题。市审计局每年对农合基金进行专项审计。市人大、政协定期组织专门班子对合作医疗工作进行调研与督查，及时提出意见和建议。并在市政府办、局机关、市电视台设立监督举报电话，还在合管办和各定点医疗机构设立意见箱，及时处理来信来电，广泛接受社会各界的监督。

三是落实“三级公示”。市合管办、定点医疗机构、乡（办事处）村（居委会）在固定公示栏、固定日期，公示参合农民住院和门诊补助情况，使整个基金运作置于广大群众的监督之下。

四是签订服务协议。市合管办与市内定点医疗机构签订《新型农村合作医疗定点医疗机构服务责任书》，进一步明确定点医疗机构的责任、权利和义务；市合管办在各定点医疗机构每月结算时留取5%的质量保证金，年终按《醴陵市新型农村合作医疗定点医疗机构综合目标管理考核细则》进行考核评分，次年元月份将其质量保证金按照考核评分比例一次性支付给各定点医疗机构。

五是强化执行力度。2012年4月1日起开始执行省统一下发的新的基本药品目录。要求各定点医疗机构建立健全自律机制，规范检查、治疗、手术、用药行为，在使用目录之外的自费药品时，实行限额管理，自费药品、自费项目严格执行告知病人、签字认可制度。

二、实行三段监管的管理模式

以健全制度为基础，做好事前监督。该市共出台单项管理制度和办法40多个，包括质量保证金制度、自费用药比例控制制度、医务公开制度、入院报告制度、医疗费用定期分析和通报制度、查房制度、专家评审制度等。通过科学的制度建设，使定点医疗机构的行为进一步规范，资金管理得到有效加强，为新农合运行提供有力保障。

以实时监管为重点，做好事中监督。该市采取现场督查为主与网络监审平台为辅相结合的方式，积极按“四查四看”制度开展了日夜不定时查房工作。一查病人，看人、证是否相符；二查病历，看记录和医嘱执行是否真实；三查处方，看用药是否符合规定；四查服务、手术、检验、药品、材料，看收费是否符合规定。真正做到了巡查到科室、核对到床头，进一步规范了医疗服务行为，提高医疗卫生服务水平。

以补偿审核为关键，做好事后监督。市内定点医疗机构垫付资金兑付，须经乡镇（街道办事处）、市合管办、市财政三层审核。异地住院来合管办报销实行监审人员初审、分管领导复核、主要负责人审批的制度。每年至少开展2次全市新农合的综合督查，在督查中对发现的问题及时提出整改意见，对违规行为按有关规定追究责任。建立了定点医疗机构院长“谈话机制”，对存在隐患的单位，由市纪委驻局纪检组长对医疗机构院长进行诫勉谈话，进一步筑牢强化资金监管的思想防线。市财政局每月派3名专人在合管办工作10日以上，审核每例补助申请单据，审核无误后，由市财政统一拨款支付各定点医疗机构的住院补助。

三、实行三级考核的考核机制

该市实行卫生局对合管办、合管办对定点医疗机构、定点医疗机构对经办人定期进行考核评估的机制，将农合工作纳入卫生局对合管办和定点医疗机构年度目标考核内容。合管办每月对医疗机构次均费用、自费比例等指标进行考评，超标部分按比例扣除。年末对医疗机构进行综合考核，扣分和质保金挂钩，奖优罚劣，评选年度新农合工作先进典型。经办人考核则和经办人每年的4000元补助经费挂钩。

醴陵市于2004年9月被列为全国第二批新型农村合作医疗试点单位，2005年1月1日正式实施新农合制度，主要采取以大病住院统筹为主，普通门诊统筹为辅，兼顾特殊重大疾病门诊补助的补偿模式。新农合制度运行八年来，全市参合农民由2005年的60.96万人增加到2012年的81万人，参合率由73.79%提高到98.07%；受益面逐步扩大，全市医疗补助截止到2012年10月底累计达106.11万人次；补偿金额累计达到6.97亿元。目前，该市参合农民医疗费用负担大幅度减轻，看病就医率得到提高，因病致贫、因病返贫的状况得到较好缓解。